Friday, September 13, 2013

ပ်က္စီးေနေသာေအာက္ဆီ-အက္ဆီတလင္းဝက္ဒင္း ကိရိယာမ်ားေၾကာင္႔ မီးေလာင္ခံရျခင္း



ပ်က္စီးေနေသာေအာက္ဆီ-အက္ဆီတလင္းဝက္ဒင္း ကိရိယာမ်ားေၾကာင္႔ မီးေလာင္ခံရျခင္း

(   Burn injury from faulty oxy-acetylene welding equipment  )

      အင္ဂ်င္ခန္းလူတစ္ဦးသည္ Gas welding operation ျပဳလုပ္ရန္အတြက္ ျပင္ဆင္လွ်က္ရိွပါသည္။ torchကို မီးညိွၿပီး မၾကာမွီတြင္ gas torch မွ acetylene ပိုက္ကို ခၽြတ္လိုက္ပါသည္။ ထိုအခါ ပြင္႔ေနေသာacetylene ပိုက္မွ မီးေတာက္ထြက္လာပါသည္။ သေဘၤာသား၏ ဘယ္ဖက္လက္ဖ်ံတြင္ မီးေလာင္ခံလိုက္ရပါသည္။

ေလ႔လာေတြ႔ရိွခ်က္ ( Investigation )

၁။ အလုပ္လုပ္ရန္အတြင္ ျပင္ဆင္ထားေသာ ေအာက္ဆီဂ်င္ႏွင္႔ အက္ဆီတလင္းဓါတ္ေငြ႔မ်ား၏ဖိအားအခ်ိန္အဆသည္ မွန္ကန္မႈရိွပါသည္။
၂။ ကိရိယာမ်ား၏လုပ္ေဆာင္မႈကို မ်က္စိျဖင္႔ စစ္ေဆးထားပါသည္။
၃။  torch မွ အက္ဆီတလင္းပိုက္သည္ ေခါက္ေနၿပီး၊ ထိုေနရာမွ ထိခိုက္မႈေၾကာင္႔ ပ်က္စီးေနသည္ကို သတိမျပဳမိေသာေၾကာင္႔ ျဖစ္ႏိုင္ပါသည္။
၄။ ဒဏ္ရာရရိွေသာသေဘၤာသားသည္ အလုပ္လုပ္ရန္လိုအပ္ေသာ ဝယ္ဒင္းလက္အိတ္ကို ဝတ္ဆင္ထားျခင္း မရိွပါ။
၅။ ဒဏ္ရာရသူသည္ သူ၏ Boiler suit အက်ီလက္ကို ေခါက္တင္ထားပါသည္။

ကာကြယ္ရန္အတြက္လုပ္ေဆာင္မႈမ်ား ( Corrective / Preventive actions )

၁။ ေနာက္ထပ္တစ္ႀကိမ္က်င္းပမည္႔ ေဘးအႏၱရာယ္ကင္းေရးအစည္းအေဝးတြင္ ထိုထိခိုက္မႈကို ေဆြးေႏြးရန္။
၂။ Hot work မ်ားကို ေဆာင္ရြက္တိုင္းတြင္ ေဘးအႏၱရာယ္တြက္ခ်က္ျခင္း ( Risk assessment ) ျပဳလုပ္သင္႔ၿပီး၊ ကုမၸဏီမွ လိုအပ္ခ်က္အလိုက္ဝတ္ဆင္ရမည္႔ ေဘးအႏၱရာယ္ကာကြယ္မႈပစၥည္းမ်ား ( Company’s Personal protective matrix ) မ်ားကို ဝတ္ဆင္ထားသင္႔ပါသည္။
၃။ Gas welding မျပဳလုပ္မွီတြင္ ကိရိယာအာလုံးႏွင္႔ ပိုက္အဆက္အားလုံးကို ေသခ်ာစြာစစ္ေဆးရမည္။ လုံၿခဳံေဘးကင္းေသာအေျခအေနရိွရန္ ေသခ်ာေစရမည္။
၄။ အလုပ္ကို မစတင္မွီတြင္ အစည္းအေဝးငယ္ေလး( Toolbox meeting ) ျပဳလုပ္ရန္ႏွင္႔ အလုပ္တြင္ ပါဝင္မည္႔လူတိုင္းသည္ ျဖစ္ေပၚႏိုင္မည္႔ေဘးအႏၱရာယ္မ်ားကို ေသခ်ာစြာ သိရိွသင္႔ၿပီး၊ လုပ္ကိုင္မည္႔ လုပ္ငန္းအတြက္ အဆင္႔မ်ားကိုလည္း သိရိွရပါမည္။

Note:  : 

PPE – Personal protective equipment
         ေဘးကင္းလုံၿခံဳေစရန္ဝတ္ဆင္ရမည္႔ကိရိယာမ်ား အဝတ္အစားမ်ား။
Company PPE matrix -  လုပ္ကိုင္မည္႔အလုပ္တစ္ခုစီအလိုက္ လိုအပ္မည္႔ကိရိယာႏွင္႔ အဝတ္အစားမ်ားကို ဇယားႏွင္႔ ျပ၍ company မွ ညႊန္ၾကားထားျခင္း ျဖစ္သည္။ ထိုညႊန္ၾကားခ်က္အတိုင္းလိုက္နာဝတ္ဆင္ရန္ ျဖစ္သည္။ )

( IHS – Safety at Sea – January 2011 – Reports မ်ားမွ ဘာသာျပန္ဆိုျခင္း ျဖစ္ပါသည္။ )

မီးရိႈ႕စက္မွ ထိခိုက္ဒဏ္ရာရျခင္း



                    မီးရိႈ႕စက္မွ ထိခိုက္ဒဏ္ရာရျခင္း
                    ( Injury from Incinerator  )

            သေဘၤာတစ္စီးတြင္ Fourth Engineer သည္ မီးရိႈ႕စက္ကို ေမာင္းႏွင္ေနစဥ္၊ မီးေလာင္ခံရၿပီး ဒဏ္ရာမ်ား ရရိွခဲ႔ပါသည္။ Fourth Engineer သည္ မီးရိႈ႕စက္တြင္ အင္ဂ်င္ခန္းမွအမိႈက္မ်ားႏွင္႔ ဆီေဟာင္းမ်ားကို မီးရိႈ႕ေနပါသည္။ မီးေလာင္ခန္းအတြင္းသို႔ ေခ်ာင္းၾကည္႔မွန္( Sight Glass ) မွ ၾကည္႔ေသာအခါ အတြင္းရိွမီးေတာက္၏ ေလာင္ကၽြမ္းႏႈန္းမွာ အားနည္းေနေသာေၾကာင္႔ ပိုမိုေလာင္ကၽြမ္းေစရန္၊ အင္ဂ်င္ခန္းအမႈိက္မ်ား ထပ္ထည္႔ရန္ တံခါးကို ဖြင္႔လိုက္ပါသည္။ မီးေလာင္ခန္းတံခါးကို ဖြင္႔လိုက္ေသာအခါ၊ မီးေလာင္ခန္းအတြင္းမွ မီးေတာက္ႀကီးထြက္လာၿပီး၊ Fourth Engineer ၏ မ်က္ႏွာ၊ ဆံပင္၊ လက္ႏွင္႔ ေျခေထာက္မ်ားကို မီးေလာင္သြားပါသည္။

       မီးေလာင္ဒဏ္ရာမ်ားမွာ ဒုတိယအဆင္႔ေလာင္ကၽြမ္းျခင္းအဆင္႔ ျဖစ္ပါသည္။ ဒဏ္ရာမွာ ကိုယ္ခႏၶာ၏အစိတ္အပိုင္းအနည္းငယ္ကို ေလာင္ကၽြမ္းေသာေၾကာင္႔ ကံေကာင္းသည္ဟု ဆိုရပါမည္။ ဆက္သြယ္ေရးစက္၏အကူအညီျဖင္႔ ေဆးဝါးကုသမႈလမ္းညႊန္ခ်က္မ်ား ေတာင္းခံၿပီး ကုသခဲ႔ပါသည္။ ဒဏ္ရာမ်ားသည္ လွ်င္ျမန္စြာကုသေပ်ာက္ကင္းသြားေသာ္လည္း၊ မ်က္ႏွာႏွင္႔ ေျခလက္မ်ားတြင္ ေသရာပါ အမာရြတ္မ်ား ထင္က်န္ခဲ႔ၿပီ ျဖစ္ပါသည္။

မွတ္သားသင္႔ေသာအခ်က္မ်ား

           မီးရိႈ႕စက္ႏွင္႔ ေရေႏြးေငြ႔စက္မ်ားႏွင္႔ အလုပ္လုပ္ကိုင္သည္႔အင္ဂ်င္နီယာအားလုံးတို႔သည္ burner မွ မီးမေလာင္ခင္အခ်ိန္ႏွင္႔ မီးေလာင္ၿပီးအေျခအေနတြင္ ရိွွရမည္႔၊ ေလဝင္၊ ေလထြက္လိုအပ္ခ်က္မ်ားကို ေကာင္းမြန္စြာသိရိွရမည္။ ေလဝင္၊ ေလထြက္တံခါးမ်ားကို ဖြင္႔လွ်င္ျဖစ္ႏိုင္မည္႔ မီးေလာင္ခန္းအတြင္းမွ မီးေတာက္ဟပ္ျခင္းကို သိရိွရမည္။

ႏွာေခါင္းရိုးက်ဳိးသြားျခင္း



                                                 ႏွာေခါင္းရိုးက်ဳိးသြားျခင္း 

          သေဘၤာသား ၂ ေယာက္သည္ စည္ပိုင္းအလြတ္တစ္လုံးကို ခိုင္ၿမဲစြာခ်ည္ေႏွာင္ရန္အတြက္ ႀကိဳးစားေနပါသည္။ ေရြ႕လ်ားအသုံးျပဳေသာပန္႔အတြက္ စည္ပိုင္းကို သန္႔ရွင္းေရးလုပ္ရန္ကန္( a cleaning bath ) အျဖစ္ အသုံးျပဳရန္ျဖစ္ပါသည္။  (50mmx3mm)ရိွေသာ သံျပားကို ျပဳတ္တူပုံစံေကြးထားၿပီး စည္ပိုင္းပတ္လည္တြင္ တပ္ဆင္၍ ခ်ည္ေႏွာင္ၾကပါသည္။ ထိုသို႔လုပ္ကိုင္စဥ္အတြင္း သံျပားသည္ ရုတ္တရက္ေခ်ာ္ထြက္သြားသည္။ မေကြးထားရေသးေသာအပိုင္းသည္ အျခားသေဘၤာသားတစ္ဦး၏ မ်က္ႏွာကို ထိုးမိသြားၿပီး၊ ႏွာေခါင္းရိုးက်ဳိးသြားပါသည္။ ထိခိုက္ဒဏ္ရာရသူကို ေရွးဦးသူနာျပဳနည္းႏွင္႔ ျပဳစုထားၿပီး၊ ေဆးရုံသို႔ပို႔ေဆာင္လိုက္ပါသည္။ ထို႔ေနာက္မိခင္ႏိုင္ငံသို႔ ျပန္လည္ပို႔ေဆာင္ေပးပါသည္။ မေတာ္တဆထိခိုက္မႈျဖစ္ခ်ိန္တြင္ သေဘၤာသည္ကမ္းနားတြင္ ဆိုက္ကပ္ထားေသာေၾကာင္႔ ထိုသေဘၤာသားအတြက္ ကံေကာင္းပါသည္။

ထိခိုက္မႈကိုျဖစ္ေစသည္႔အေၾကာင္းအရာမ်ား

၁။ အစီအစဥ္အားနည္းျခင္း။ မလုပ္ကိုင္မွီ ျဖစ္ႏိုင္ေသာေဘးအႏၱရာယ္မ်ားကို စဥ္းစားျခင္း မရိွပါ။
၂။ အလုပ္အတြက္သုံးေသာ ပစၥည္းမွာ သင္႔ေလွ်ာ္မႈ မရိွပါ။

ျပဳျပင္ရန္အခ်က္မ်ား

အျခားသေဘၤာမ်ားသို႔ ညႊန္ၾကားခ်က္မ်ား ေပးပို႔ရန္

၁။ ေနာက္တစ္ႀကိမ္က်င္းပမည္႔ ေဘးအႏၱရာယ္ကင္းေရးအစည္းအေဝးတြင္ ထိခိုက္မႈႏွင္႔ ပတ္သက္၍ ေဆြးေႏြးရန္။
၂။ ထိခိုက္မႈျဖစ္ေစႏိုင္ေသာမည္သည္႔အလုပ္ကိုမဆို မစတင္မီွ အေသးစားေဆြးေႏြးပြဲ(Toolbox meeting) က်င္းပရန္။
၃။ ကိရိယာတန္ဆာပလာမ်ားႏွင္႔ လုပ္ကိုင္မည္႔အလုပ္ကို သင္႔ေလွ်ာ္ပါသလား အၿမဲစဥ္းစားပါ။ ထိုအလုပ္အတြက္ လုပ္ကိုင္မည္႔နည္းလမ္းကို ႀကိဳတင္ေလ႔လာပါ။
၄။ ေဘးအႏၱရာယ္ျဖစ္ႏိုင္ေခ်ႏွင္႔ အလုပ္ကိုမကၽြမ္းက်င္လွ်င္ အျခားသူမ်ားထံမွ အကူအညီကို ရယူပါ။

( IHS – Safety at Sea – January 2012 မွ ဘာသာျပန္ဆိုျခင္း ျဖစ္ပါသည္။ )

“Steeling Plates မ်ားၿပိဳက်မႈေၾကာင္႔ ထိခိုက္ဒဏ္ရာရျခင္း”



“Steeling Plates မ်ားၿပိဳက်မႈေၾကာင္႔ ထိခိုက္ဒဏ္ရာရျခင္း”

     တာဝန္ခ်ိန္အတြင္း ပုံမွန္ကင္းလွည္႔မႈေနျဖင္႔ Fourth Engineer သည္ လွည္႔လည္စစ္ေဆးေနပါသည္။ ထိုအခ်ိန္တြင္ ရာသီဥတုမွာ ဆိုးရြားေနပါသည္။ သေဘၤာနံရံေဘးတြင္ စီထပ္ထားေသာစတီးျပား အထပ္ႀကီးမွာ လုံေလာက္စြာခ်ည္ပိုးထားမႈမရိွျခင္း၊ ရာသီဥတုဆိုးရြာျခင္းတို႔ေၾကာင္႔ စတင္လႈပ္ရမ္းလာပါသည္။ ထိုအေၾကာင္းကို အထက္အရာရိွကို သတင္းေပးပို႔ျခင္း မရိွပါ။ ျဖစ္ေပၚလာႏိုင္ေသာေဘးအႏၱရာယ္ကို စဥ္းစားျခင္း မျပဳဘဲ၊ Fourth Engineer သည္ တစ္ေယာက္ထဲ စတီးျပားမ်ားကို ျပန္စီရန္၊ ျပန္ခ်ည္ေႏွာင္ရန္ႀကိဳးစားပါသည္။ ထိုသို႔ျပဳလုပ္ေနစဥ္ သေဘၤာသည္ ရုတ္တရက္လႈပ္သြားပါသည္။ 

       စတီးျပားမ်ားသည္ ၿပိဳက်လာေသာေၾကာင္႔ ၊  Fourth Engineer သည္ ပိတ္မိသြားၿပီး၊  စတီးျပားမ်ားက ဘယ္ဘက္ေျခေထာက္ကို ဖိ၍ ခ်ဳိးလိုက္ပါသည္။ ဝပ္ေရွာ႔ထဲတြင္ အလုပ္လုပ္ေနေသာSecond Engineer သည္ စတီးျပားမ်ားၿပိဳက်သံႏွင္႔ ပိတ္မိေနေသာFourth Engineer၏ ေအာ္သံကိုၾကားလိုက္ရပါသည္။ Second Engineerသည္ ထိုေနရာသို႔ေျပးသြားၿပီး၊ အေရးေပၚခလုတ္ကို ႏွိပ္ပါသည္။ အေရးေပၚအဖြဲ႔ဖြဲ႔ၿပီး၊ Fourth Engineer ကို ကယ္တင္ပါသည္။ ေရွးဦးသူနာျပဳစနစ္ျဖင္႔ ျပဳစုၾကပါသည္။ 

      ဒဏ္ရာအေျခအေနမွာ ျပင္းထန္ပါသည္။ က်န္းမာေရးညြန္ၾကားခ်က္မ်ားကို ေရဒီယိုစနစ္ျဖင္႔ ဆက္သြယ္ၿပီး ေတာင္းခံေနရပါသည္။ ထို႔ေၾကာင္႔ သေဘၤာသည္ အနီးဆုံးဆိပ္ကမ္းသို႔ သြားရန္ လမ္းေၾကာင္းေျပာင္းလိုက္ပါသည္။ ထိခိုက္သြားေသာေျခေထာက္ကို ေဆးကုသရန္အတြက္ အနီးဆုံးဆိပ္ကမ္းမွတဆင္႔ စင္ကာပူသို႔ ေလယာဥ္ျဖင္႔ ေခၚသြားၾကပါသည္။

ထိခိုက္မႈကိုျဖစ္ေစသည္႔အေျခခံအေၾကာင္းအရင္းမ်ား

၁။ ေဘးအႏၱရာယ္ျဖစ္ႏိုင္ေသာအေျခအေနတြင္ အျခားသူမ်ားကို သတင္းပို႔ရန္၊ အကူအညီေတာင္းခံရန္ ပ်က္ကြက္ပါသည္။

၂။ အေတြ႔အႀကံဳႏွင္႔ အႏၱရာယ္ကို သတိထားမႈနည္းပါးပါသည္။ အေတြ႔အႀကံဳနည္းေသာ Fourth Engineer သည္ တစ္ေယာက္တည္း စတီးျပားမ်ားကို ျပန္စီလွ်င္ျဖစ္ႏိုင္ေသာ ေဘးအႏၱရာယ္မ်ားကို နားလည္ထားျခင္း မရိွပါ။

၃။ စတီးျပားမ်ားကို လုံေလာက္ေသာ ခ်ည္ေႏွာင္ထားမႈ မရိွပါ။ တစ္ေခ်ာင္းထဲေသာ သံေခ်ာင္းႏွင္႔ ခ်ိတ္ကိုသာ အသုံးျပဳထားပါသည္။

၄။ ေဘးအႏၱရာယ္ရိွေသာ ပတ္ဝန္းက်င္အေျခအေန။ ( ရာသီဥတုဆိုးရြားျခင္း )

ျပဳျပင္ရန္အခ်က္မ်ား

အျခားသေဘၤာမ်ားသို႔ သတင္းျဖန္႔ေဝ၍ သေဘၤာသားမ်ားကို ညႊန္ၾကားခ်က္မ်ား ထုတ္ရန္။

၁။ လုံၿခံဳေဘးကင္းေရးအစည္းအေဝးတြင္ ထိုထိခိုက္မႈကို ေဆြးေႏြးရန္။
၂။ မည္သည္႔အလုပ္ကိုျဖစ္ေစ စတင္မလုပ္ကိုင္မွီ၊ သင္႔ေတာ္ေသာေဘးအႏၱရာယ္ တြက္ခ်က္မႈကို ျပဳလုပ္ရန္။
၃။ ေဘးအႏၱရာယ္ရိွေသာအေျခအေနကို ျမင္ေတြ႔လွ်င္ အထက္လူႀကီးမ်ားကို အၿမဲအေၾကာင္းၾကားရန္။   ေဘးအႏၱရာယ္ရိွေသာအလုပ္ကို အထက္လူႀကီးမ်ား၏ ခြင္႔ျပဳခ်က္ မရိွလွ်င္၊ တစ္ဦးတည္း ေဆာင္ရြက္ျခင္း မျပဳရန္။
၄။ အထက္အရာရိွမ်ားႏွင္႔ အျခားသူမ်ားသည္ သေဘၤာေပၚတြင္ ေဘးကင္းစြာေဆာင္ရြက္ရန္ နည္းလမ္းမ်ားကို မိမိတို႔၏အေတြ႔အႀကံဳအလိုက္ ေဝငွေျပာဆိုရန္။

(HIS Safety at Sea- March 2012 မွ ဘာသာျပန္ဆိုျခင္း ျဖစ္ပါသည္။ )

ထိခိုက္မႈျဖစ္စဥ္ေလ႔လာခ်က္ ၅၁ ။ ။ ေသးငယ္ေသာအမွားမွ ႀကီးမားေသာေနာက္ဆက္တြဲမ်ား။ ။



Accident Case Study 51:  Minor Fault, Major Consequences

ထိခိုက္မႈျဖစ္စဥ္ေလ႔လာခ်က္ ၅၁ ။  ။  ေသးငယ္ေသာအမွားမွ ႀကီးမားေသာေနာက္ဆက္တြဲမ်ား။  ။

မည္သို႔ျဖစ္ပြါးသလဲ။  ။

       သေဘၤာသည္ ကမ္းမွထြက္ခြါၿပီး၊ ေရတက္ေရက်ကို ထိန္းထားေသာေလာ႔ (Lock en route ) တစ္ခုအတြင္းသို႔ ဝင္ေရာက္ပါသည္။
       သေဘၤာကို ေဘာင္းထရပ္စတာ( Bow thruster ),  (Becker Rudder ),   CPP ( Controllable-pitch propeller ) တို႔ျဖင္႔ ထိန္းသိမ္းေမာင္းႏွင္ေနပါသည္။
      Pitch သည္ zero သို႔ ေရာက္ခ်ိန္တြင္ CPP သည္ အလုပ္မလုပ္ေတာ႔ပါ။ Pitch သည္ ေနာက္ထပ္လွည္႔ေပးရန္ ၄၀% လိုအပ္ေနပါသည္။
      တြန္းသေဘၤာျဖင္႔ တြန္းေသာ္လည္း၊ မမွီေတာ႔ပါ။ သေဘၤာသည္ Lock gate ကို ဝင္တိုက္မိၿပီး၊ သေဘၤာဦးပိုင္းႏွင္႔ Gate မွာ ပ်က္စီးသြားသည္။

       
  အဘယ္ေၾကာင္႔ ျဖစ္ပြါးရသလဲ။  ။

        CPP alarm မွ အခ်က္ေပးသည္မွာ CPP control power – failure ျဖစ္ပါသည္။ ထိုအခ်က္ေပးမႈကို သေဘၤာတိုက္မႈျဖစ္ၿပီးေသာ္လည္း၊ သတိမျပဳမိပါ။ တိတိက်က်ေဖၚျပထားျခင္း မရိွေသာ အခ်က္ေပးမႈသေကၤတေၾကာင္႔ အမွန္တကယ္ အခ်က္ျပမႈကို မသိႏိုင္ခဲ႔ပါ။
       အခ်က္ျပမႈႏွင္႔ စနစ္ခ်ဳိ႕ယြင္းမႈအၾကား အခ်ိန္မွာ အလြန္နီးကပ္လြန္းေသာေၾကာင္႔ CPP ထိန္းခ်ဳပ္မႈကို အင္ဂ်င္ခန္းသို႔ လြဲေပးရန္ (သို႔မဟုတ္) အင္ဂ်င္ကို အေရးေပၚရပ္ရန္ မလုပ္ႏိုင္ပါ။

မွတ္သားရန္။  ။

      သေဘၤာမထြက္ခြါမွီ စစ္ေဆးသင္႔သည္မ်ားကို အျပည္႔အဝနားလည္သေဘာေပါက္စြာ စစ္ေဆးျခင္းသည္ စနစ္၏ ခ်ဳိ႕ယြင္းမႈျပႆနာမ်ားျဖစ္ေပၚခ်ိန္တြင္ ကိုင္တြယ္ရန္ အကူအညီေပးပါလိမ္႔မည္။
       အေရးေပၚအေျခအေနေလ႔က်င္႔ခန္းမ်ား ( Drills and exercises ) ျပဳလုပ္ျခင္းသည္ ပုံမွန္မဟုတ္ဘဲ ရုတ္တရက္ေပၚလာေသာ အေျခအေနမ်ားကို ကိုင္တြယ္ရန္ သေဘၤာသားမ်ားကို အကူအညီေပးပါလိမ္႔မည္။

International requirements

-      International Safety Management (ISM) Code, Chapter 08, Emergency Preparedness
 ( IHS – Safety at Sea – December 2012 , မွ ဘာသာျပန္ဆိုျခင္း ျဖစ္ပါသည္။ )