ထိခိုက္မႈျဖစ္စဥ္ေလ႔လာခ်က္ ၅၁ ။ ။ ေသးငယ္ေသာအမွားမွ ႀကီးမားေသာေနာက္ဆက္တြဲမ်ား။ ။

Accident Case Study 51:  Minor Fault, Major Consequences

ထိခိုက္မႈျဖစ္စဥ္ေလ႔လာခ်က္ ၅၁ ။  ။  ေသးငယ္ေသာအမွားမွ ႀကီးမားေသာေနာက္ဆက္တြဲမ်ား။  ။

မည္သို႔ျဖစ္ပြါးသလဲ။  ။

       သေဘၤာသည္ ကမ္းမွထြက္ခြါၿပီး၊ ေရတက္ေရက်ကို ထိန္းထားေသာေလာ႔ (Lock en route ) တစ္ခုအတြင္းသို႔ ဝင္ေရာက္ပါသည္။

       သေဘၤာကို ေဘာင္းထရပ္စတာ( Bow thruster ),  (Becker Rudder ),   CPP ( Controllable-pitch propeller ) တို႔ျဖင္႔ ထိန္းသိမ္းေမာင္းႏွင္ေနပါသည္။

      Pitch သည္ zero သို႔ ေရာက္ခ်ိန္တြင္ CPP သည္ အလုပ္မလုပ္ေတာ႔ပါ။ Pitch သည္ ေနာက္ထပ္လွည္႔ေပးရန္ ၄၀% လိုအပ္ေနပါသည္။

      တြန္းသေဘၤာျဖင္႔ တြန္းေသာ္လည္း၊ မမွီေတာ႔ပါ။ သေဘၤာသည္ Lock gate ကို ဝင္တိုက္မိၿပီး၊ သေဘၤာဦးပိုင္းႏွင္႔ Gate မွာ ပ်က္စီးသြားသည္။

       

  အဘယ္ေၾကာင္႔ ျဖစ္ပြါးရသလဲ။  ။

        CPP alarm မွ အခ်က္ေပးသည္မွာ CPP control power – failure ျဖစ္ပါသည္။ ထိုအခ်က္ေပးမႈကို သေဘၤာတိုက္မႈျဖစ္ၿပီးေသာ္လည္း၊ သတိမျပဳမိပါ။ တိတိက်က်ေဖၚျပထားျခင္း မရိွေသာ အခ်က္ေပးမႈသေကၤတေၾကာင္႔ အမွန္တကယ္ အခ်က္ျပမႈကို မသိႏိုင္ခဲ႔ပါ။

       အခ်က္ျပမႈႏွင္႔ စနစ္ခ်ဳိ႕ယြင္းမႈအၾကား အခ်ိန္မွာ အလြန္နီးကပ္လြန္းေသာေၾကာင္႔ CPP ထိန္းခ်ဳပ္မႈကို အင္ဂ်င္ခန္းသို႔ လြဲေပးရန္ (သို႔မဟုတ္) အင္ဂ်င္ကို အေရးေပၚရပ္ရန္ မလုပ္ႏိုင္ပါ။

မွတ္သားရန္။  ။

      သေဘၤာမထြက္ခြါမွီ စစ္ေဆးသင္႔သည္မ်ားကို အျပည္႔အဝနားလည္သေဘာေပါက္စြာ စစ္ေဆးျခင္းသည္ စနစ္၏ ခ်ဳိ႕ယြင္းမႈျပႆနာမ်ားျဖစ္ေပၚခ်ိန္တြင္ ကိုင္တြယ္ရန္ အကူအညီေပးပါလိမ္႔မည္။

       အေရးေပၚအေျခအေနေလ႔က်င္႔ခန္းမ်ား ( Drills and exercises ) ျပဳလုပ္ျခင္းသည္ ပုံမွန္မဟုတ္ဘဲ ရုတ္တရက္ေပၚလာေသာ အေျခအေနမ်ားကို ကိုင္တြယ္ရန္ သေဘၤာသားမ်ားကို အကူအညီေပးပါလိမ္႔မည္။

International requirements

-      International Safety Management (ISM) Code, Chapter 08, Emergency Preparedness

 ( IHS – Safety at Sea – December 2012 , မွ ဘာသာျပန္ဆိုျခင္း ျဖစ္ပါသည္။ )