“လက္ကို ျပင္းထန္စြာထိခိုက္သြားျခင္း - လက္ေခ်ာင္းထိပ္ကိုဖိမိျခင္း”

“လက္ကို ျပင္းထန္စြာထိခိုက္သြားျခင္း - လက္ေခ်ာင္းထိပ္ကိုဖိမိျခင္း”

       Fourth Engineer သည္ ဆီသန္႔စက္ေဘာင္း(Purifier bowl) ကို ျဖဳတ္ၿပီး ေဘာင္းတင္ေသာစင္(Overhauling stand for bowl) တြင္ အထိုင္ခ်ရန္ ႀကိဳးစားစဥ္၊ ဘယ္ဖက္လက္ညိဳးသည္ ေဘာင္းႏွင္႔စင္ အၾကားတြင္ ညပ္မိသြားသည္။ လက္ညိဳးထိပ္သည္ ျပင္းျပင္းထန္ထန္ ထိခိုက္မိသြားပါသည္။

 စုံစမ္းေဆးအဖြဲ႔၏ေတြ႔ရိွခ်က္ ( Result of Investigation )

၁။ မ်က္ႏွာက်က္ရိွ ခ်ိန္းဘေလာက္ဆြဲရန္တပ္ဆင္ထားေသာသံလမ္းသည္ ေဘာင္းတင္ရန္ထားေသာစင္ႏွင္႔ တတန္းထဲတြင္ မရိွပါ။ အလုပ္လုပ္သူသည္ တန္းလန္းက်ေနေသာေဘာင္းကို လက္ျဖင္႔ ေဘးတိုက္ဆြဲထားၿပီးေနာက္ ေဘာင္းကို စင္ေပၚတြင္ အထိုင္က်ရန္ ႀကိဳးစာရပါသည္။ ထိုသို႔ျပဳလုပ္ရျခင္းေၾကာင္႔ လက္ကို ထိခိုက္ရန္ ျဖစ္ႏိုင္ေခ်ပိုမ်ားပါသည္။

၂။ အလုပ္ကို မစတင္မွီ ေဘးအႏၱရာယ္တြက္ခ်က္မႈ ( Risk assessment ) ကို ျပဳလုပ္ျခင္း မရိွပါ။ ထိုအလုပ္သည္ လုပ္ရိုးလုပ္စဥ္အလုပ္တစ္ခုျဖစ္ေသာေၾကာင္႔ သီးသန္႔ျဖစ္ႏိုင္ေသာ လုပ္ငန္းခြင္ထိခိုက္မႈႏွင္႔ ေဘးအႏၱရာယ္မ်ား ( Operation’s specific hazards and risks ) ကို ထည္႔ မစဥ္းစားမိၾကပါ။

၃။ ထိုအလုပ္အတြက္ လုံေလာက္ေသာ လူအင္အားရိွသင္႔ပါသည္။

၄။ Fourth Engineer သည္ ေတာင္႔တင္းက်န္းမာၿပီး၊ လ်င္ျမန္ျဖတ္လတ္ပါသည္။ လုံေလာက္ေသာ အနားယူခ်ိန္ရိွသည္႔အျပင္ သင္႔ေတာ္ေသာကိုယ္ခႏၶာကာကြယ္မႈတန္ဆာမ်ား ( Personal protective equipment ) မ်ားကို ဝတ္ဆင္ထားပါသည္။ ယခုသေဘၤာတြင္ ယခင္အခ်ိန္က တာဝန္ထမ္းေဆာင္ဖူးၿပီး၊ လုပ္ငန္းေဆာင္တာမ်ားကို ျပည္႔ဝစြာေဆာင္ရြက္ႏိုင္ပါသည္။

၅။ သေဘၤာေရခ်စဥ္မွ စတင္၍ ေဘာင္းစင္ေသာစင္သည္ ေနရာလြဲမွားစြာတပ္ဆင္ထားေသာ္လည္း၊ သေဘၤာသားမ်ားသည္ ျပန္လည္ျပဳျပင္ေပးရန္ ေတာင္းဆိုျခင္း မရိွခဲ႔ပါ။

၆။ လြဲမွားေနေသာလုပ္ေဆာင္မႈေၾကာင္႔ ျမင္သာေသာအႏၱရာယ္ျဖစ္ႏိုင္ေခ်ရိွေသာ္လည္း ကူညီရန္အတြက္ မည္သူမွ်ရိွမေနပါ။

၇။ သင္တန္းေပးေလ႔က်င္မႈသည္ ပ်က္ကြက္ေနပုံရပါသည္။ အထက္တန္းအင္ဂ်င္နီယာမ်ားသည္ ငယ္ရြယ္ေသာFourth Engineer ကို ေဘးအႏၱရာယ္ကင္းစြာ လုပ္ေဆာင္ႏိုင္ရန္ သင္ျပေပးျခင္းရိွပုံမရပါ။

၈။ ကုမၸဏီရိွ ပုံစံတူေဆာက္ထားေသာအျခားသေဘၤာတစ္စင္း၏ ဆီသန္႔စင္စက္ခန္း( Purifier room ) ရိွ မ်က္ႏွာက်က္သံလမ္းပုံစံ၊ ဆီသန္႔စင္စက္၊ ေဘာင္းတင္ရန္စင္..တို႔၏ အထားအသိုမွာ မွန္ကန္မႈရိွပါသည္။

ျပဳျပင္ရန္အခ်က္မ်ား ( Corrective Action )

၁။ ေဘာင္းတင္စင္ကို သံလမ္း၊ ခ်ိန္ဘေလာက္တို႔ႏွင္႔ တတန္းထဲတြင္ ရိွေစရန္ျပဳျပင္သင္႔သည္။

၂။ ေဘးကင္းေရးအစည္းအေဝး(Safety Meeting) တြင္ ထိုမေတာ္တဆျဖစ္မႈကို ေဆြးေႏြးၿပီး၊ ကုမၸဏီ၏ အျခားသေဘၤာမ်ားထံသို႔ ညြန္ၾကားခ်က္မ်ားကို ေဝငွရန္ ျဖစ္ပါသည္။

၃။ ထိုထိခိုက္မႈႏွင္႔ ပတ္သက္ေသာ အက်ဥ္းခ်ဳပ္ကို ကုန္းေပၚရိွအရာရိွမ်ားက ေအာက္ပါအခ်က္မ်ားကို မွတ္သားတင္ျပသင္႔ပါသည္။

(က) DPA ႏွင္႔ က်င္းပေသာအစည္းအေဝးမ်ား။

(ခ) Superintendent မ်ားသည္ သေဘၤာကို မတက္မွီတြင္ ႀကိဳတင္၍ မွတ္ခ်က္စကားေျပာၾကားရန္။

(ဂ) ကုမၸဏီသို႔ ဝင္ေရာက္လာေသာအရာရိွသစ္မ်ားကို ေလ႔က်င္႔ေပးမႈ(Familiarisation training) အတြင္း ထိုကိစၥမ်ားကို ထည္႔သြင္းေျပာၾကားရန္။

၄။ ဗဟုသုတ၊ နားလည္မႈ ႏွင္႔ ေဘးကင္းေသာလုပ္ေဆာင္ခ်က္မ်ားကို ေဖၚေဆာင္ႏိုင္ျခင္း ရိွ၊ မရိွကို ကုမၸဏီတြင္း စစ္ေဆးေရးအဖြဲ႔မ်ားျဖင္႔ စစ္ေဆးရန္။ Superintendent မ်ား သေဘၤာေပၚသို႔ သြားေရာက္စစ္ေဆးစဥ္တြင္ ထိုအခ်က္မ်ားကို စစ္ေဆးရန္။

ေလ႔လာရန္အခ်က္မ်ား ( Lessons learned )

၁။ သင္႔ေတာ္ေသာေဘးအႏၱရာယ္တြက္ခ်က္မႈ၏တန္ဖိုးကို ထိုထိခိုက္မႈမွ ျပသပါသည္။ အရာရိွငယ္မ်ားကို သင္ၾကားျပသေပးရန္ လိုအပ္မႈကို ျပသပါသည္။

၂။ အလုပ္ကိစၥတစ္ခု မစတင္မီွတိုင္းတြင္ လုပ္ငန္းခြင္အစည္းအေဝးငယ္ေလး(Tool box meeting ) လုပ္သင္႔ပါသည္။ ေဘးအႏၱရာယ္ႏွင္႔ ႀကိဳတင္ဂရုစိုက္ရန္အခ်က္မ်ားကို ေဆြးေႏြးသင္႔ပါသည္။ လုပ္ေဆာင္မည္႔အလုပ္ကို အျပည္႔အဝနားလည္ သေဘာေပါက္သင္႔ပါသည္။